1 “一票制”存在的问题

研究表明，“一票制”可以简化流程、压缩配送时间、降低运行成本，并通过生产企业自行配送，减少最后一道流通环节，降低药品价格。但同时，“一票制”也将对信息沟通、物流配送、资金垫付、药品仓储、质量安全产生一定影响。在“两票制”或“多票制”模式下，配送企业在整个交易过程中至少起到了以下功能：承担货物的集散、分发配送功能，一定程度上承担了医院到厂家这一过程中的资金垫付功能，医院终端与厂家之间的信息搜集及反馈的功能及药品质量监管功能。四大职能决定了其不可替代性。短期内，以流通链终端( 生产企业或医院) 直接替代流通企业，将产生较多问题。

1.1 无法准确掌握市场信息

配送企业一个重要功能即是医院终端与生产厂家之间的信息搜集及反馈功能。医院分散、药品生产企业自身的销售资源有限、信息反馈机制中缺少商业流通这个环节，信息都无法及时准确传输。对于生产企业而言，单方面真正了解医院的状况将有较大困难，将缺乏对医疗机构的了解。对于医疗机构而言，其无法准确反映信息，将不利于生产企业市场的正常展开。

1.2 生产企业物流体系覆盖面不完善

在生产企业药品销售和医疗机构药品采购之间，配送企业承担着重要的配送功能。药品配送企业可合并一家生产企业对多个产品的分散销售，可以汇总一家医疗机构对多家药品生产企业的零散采购，还可以集中多家医疗机构对多家药品生产企业的订单进行采购、配送与结算。在配送过程中，配送企业还需负责药品的仓储，对于部分特殊药品还需有完善的仓储设施。

1.3 资金垫付压力较大

对于目前我国多数药品生产企业，资金垫付仍是生产企业无法承担的。因此，85%以上的生产企业采用低价代理模式，目的就是不在流通领域中垫付流通资金。某医药企业负责人表示“医院与药品生产企业直接结算货款是不可能的，对于一家大型医疗机构而言，他们的药品涉及几千家生产企业，如果逐个开户是不现实的。同时如果医疗机构不能给生产企业及时回款，生产企业很可能无法维持生产，影响用药[6]。”

1.4 药品质量监管存在困难

在医药质量管理规范方面，生产加工的过程决定了药品的质量品质，流通过程质量管理是保证已有质量品质不发生变异，以及一旦发生变异后能及时发现并避免影响扩大的有效手段。1992 年我国出台了《药品经营质量管理规范》(GSP)，是指在药品流通过程中，针对药品储存、销售等售后服务等环节而制定的保证药品质量标准的一项管理制度。在配送环节中，药品配送质量管理对质量安全要求较高，同时需要“全员参与”、“全程管理”、“对象全面”，并是一个随时间变化的动态过程。由于药品的特殊性决定了无论是在基础设施还是在管理手段方面都与众不同，具有相对独立性[7]。

2 “一票制”理论分析

那么，上述问题是如何产生的?笔者认为，从经济学理论层面深层次分析，推行“一票制”配送模式主要问题为：“未深入解构流通成本增加成分和成因，忽视了流通企业在市场化机制社会分工的不可替代特殊功能”。根据大卫· 李嘉图比较优势理论，从社会角度出发，有效流通政策必须在充分考虑政策对象的利益和行为基础上，最大限度发挥市场专业分工化，保证流通企业、生产企业获得最高劳动生产率。

2.1 基本流通成本加价是否系药品价格虚高的主要组成部分

从药品流通成本的具体构成来看，我国药品流通框架内形成了医院公关体系和多级代理体系。如图2 所示，药品从生产企业经过代理进入医院或药店环节中，“代理”环节实际上被附加了双重功能。一方面是解决药品营销问题，对医疗机构进行公关;另一方面需要完成药品的仓储和向医院、药店的配送活动。这形成了药品流通中的层层代理关系，在事实上表现为“层层加价”。多级代理体系中包含两部分费用，一部分是正常的流通费用;另一部分是医院公关费用，而这一部分占了较大比重，约占总药价的30%～ 40%，这表明药品加价率过高的根本原因依然为我国“医药未分开”的体制，公立医院改革不到位。“医药未分开”的体制导致了药品流通承担了更多不属于药品范畴的责任，并使其成为整个医疗卫生服务体系中各个利益相关体的重要利益来源渠道。

2.2 生产企业自行配送是否能完全替代专业流通企业的市场功能

我国药品的配送企业主要有四大功能：药品运送、药品信息沟通、资金垫付、药品质量监管。我国医药配送企业一般都有自己内部的物流体系，有完善的常温库、阴凉库、冷库、验收养护室等专业检测设备，对药品的质量和仓储进行监督。部分配送企业还有完善的监控和计算机网络信息系统，与医疗机构形成完整的信息沟通链。同时，配送企业还承担了医疗机构资金垫付的功能，为医疗机构提供充足的回款时间。如果要实现上述四种功能，对生产企业的硬件及软件条件均有较高的要求，需要两种替代方式：一是医疗机构与生产企业分别替代，这与社会专业化分工不符，不可行。二是通过采购平台替代，但我国现阶段采购平台不成熟，功能尚未健全，使得多数省份无法实现这一功能。