14死3伤！甲方-设计-施工-监理层层违规，15人被追刑责！22人被追责！事故调查报告公布
时间：2024-03-29 浏览量：0 次字号：AAA
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2022年1月3日18时55分许，贵州省毕节市金海湖新区归化街道办事处香田村在建的毕节市第一人民医院分院培训综合楼边坡支护工程在施工过程中，突然发生山体滑坡，最终造成14名施工作业人员死亡、3人受伤。近日，这起事故调查报告公布，根据事故调查报告显示，追究事故项目实际控制人、质量安全部负责人、项目现场负责人、安全员、项目总监理工程师等15人刑事责任，10名公职人员被追责、12人予以行政处罚；边坡勘察设计单位员工建议吊销注册土木工程师（岩土）证书，项目经理建议吊销一级建造师注册证书，2人终身不予注册；边坡勘察设计单位和劳务分包单位建议处以吊销资质证书。经调查认定，毕节市金海湖新区"1·3" 在建工地山体滑坡事故是一起重大生产安全责任事故。经查，这起事故成因并非天灾，而为人祸。项目建设单位、施工单位、山体边坡勘察设计单位及监理单位等都存在问题。事故前7分钟安全员曾要求撤离，却被敷衍了事，这或许是一起本可以避免的悲剧。1月19日，应急管理部网站发布消息，国务院安委会决定对贵州毕节重大滑坡事故查处实行挂牌督办。原文链接：https://www.mem.gov.cn/gk/zfxxgkpt/fdzdgknr/202201/t20220119_406912.shtml
事故回顾1月3日19时许，位于贵州省毕节市第一人民医院分院培训基地项目在建工地发生山体滑坡，造成施工人员被困。最终造成14名施工作业人员死亡、3人受伤。事故现场视频：
贵州省省长李炳军连夜赶赴现场一线指挥处置事故时间线：
1月4日14:00事故致14人遇难
1月4日12:00事故致10人遇难，仍有4人失联1月4日08:05新应急管理部派员赴现场指导救援1月4日07:30事故致5人遇难，仍有9人失联1月4日02:30山体滑坡现场仍有7人被困1月3日22:14事故致4人遇难，5人处于失联状1月3日19:06贵州毕节一工地发生山体滑坡事故直接原因经事故调查组调查分析，排除了地震、降水和地下水导致滑坡的可能。认定事故直接原因为：边坡开挖改变了斜坡的地表形态和应力分布，降低了山体抗滑力，导致坡体失稳，形成滑坡。图1：滑坡区2021年12月卫星图像图2：2022年1月3日滑坡前施工现场图3：2022年1月3日滑坡区鸟瞰图
图4：滑坡区域示意图
调查发现的主要问题（一）项目参建单位。1、建设单位培训综合楼无设计施工图纸，无工程规划许可，就进行施工招标发包工作。无施工许可证，组织相关单位进场施工。不执行金海湖新区城乡建设局的《停工通知书》。培训综合楼建设项目规划指标调整。人为肢解边坡支护工程，将边坡勘察设计发包给资质不符合要求的单位。未签订勘察设计合同，进行边坡支护设计。将未送审的边坡支护施工图（白图）提供给施工单位使用。对施工单位采用未经专家论证的边坡支护专项方案施工行为未制止，且安排工作人员对边坡施工产生的实物工程量进行收方。施工招标文件中未列出危大工程清单。未委托有资质的第三方监测单位对边坡进行变形监测。培训综合楼建设项目未向毕节市国资委报备。2、山体边坡勘察设计单位超资质承接勘察设计业务。勘察、设计对场地滑坡机理的判断不准确，对边坡的支护形式建议不合理，勘察报告中未说明地质条件可能造成的工程风险，设计文件中未注明涉及危大工程的重点部位和环节。基本建设程序未落实，在勘察报告未送审，且相关参数不齐全的情况下，进行边坡支护设计。编制的边坡勘察报告深度不足，部分岩土构成及主要强度参数缺乏，不满足边坡勘察的相关要求。公司管理混乱，弄虚作假。公司技术负责人长期不在公司上班，不履行职责，公司总经理在图纸上代签技术负责人姓名，并加盖技术负责人执业注册印章，技术负责人存在挂证行为。3、施工单位违法转包工程。培训综合楼建设项目未取得施工许可证的情况下，擅自施工。使用未经设计单位盖章且未送审的边坡设计施工图进行施工。超危大工程专项施工方案未经总监理工程师审查，未组织专家论证，就用于指导施工。边坡支护施工不合理，分段参数不符合要求。对新进场作业人员安全生产三级教育培训不到位。未对边坡支护重大危险源进行识别，未建立安全隐患台账。未编制安全专项应急预案。未采用有效技术手段进行变形监测。未执行建设行政主管部门下达的两次停工指令。公司安全检查流于形式。4、监理单位现场监理人员且未持证上岗。明知培训综合楼建设项目未取得施工许可、边坡设计未送审，对施工单位采用白图施工行为未制止，也未向有关部门报告。履行安全监管巡察不力，未建立安全隐患台账，边坡施工安全巡察记录缺失。未对施工单位编制的危大工程专项施工方案进行审核，未督促施工单位开展危大工程专项施工方案的专家论证。未对施工单位、劳务公司驻场人员进行资质审核，且未采取有效措施要求施工单位将不符合要求的人员予以清退、更换。对2021年10月2日场地滑坡风险认识不足，监督施工单位落实边坡滑坡抢险工程方案不力。对施工单位拒不执行属地建设主管部门《停工通知书》，未制止且未报告住房城乡建设行政主管部门。在明知建设单位未委托第三方监测单位对边坡进行变形监测、施工单位施工监测措施不到位的情况下，未采取有效措施制止和督促整改。5、劳务分包单位。违规委派该项目施工总承包单位任命的执行经理为项目经理。将劳务作业进行再分包。劳务公司均未与现场作业人员签订劳动合同。安全生产三级教育培训不到位，对新入职上岗的作业人员未进行安全生产教育培训。管理人员违章指挥现场作业人员冒险作业。6、主体设计单位。该公司只负责培训综合楼主体工程的设计，未参与边坡设计相关工作，经调查对事故不承担责任。（二）其他相关部门单位此外贵州建*集团有限公司、绿*大基建集团有限公司等管理单位，毕节高新区（金海湖新区）城乡建设局、毕节高新区（金海湖新区）国土分局、毕节高新区（金海湖新区）社会事务管理局、毕节市住房和城乡建设局、毕节市卫生健康局、毕节市国资委等有关部门单位以及金海湖新区归化街道办事处党工委、街道办事处、党工委、管委会、毕节市人民政府等地方党委政府在履行安全监管职责方面均存在一定问题。
15人建议移送司法追究刑责调查组还建议以涉嫌重大责任事故罪，追究15人刑事责任。施工单位施工员陶某，其行为涉嫌重大责任事故罪，但鉴于已在事故中死亡，建议免于追究刑事责任。建议移送司法机关追究刑事责任人员：1.赵某，中共党员，施工单位毕节市第一人民医院分院培训综合楼建设项目部商务经理，事故项目实际控制人。2.钟某麒，群众，施工单位毕节市第一人民医院分院培训综合楼建设项目部执行经理，事故项目施工实际负责人。3.欧某松，群众，施工单位毕节市第一人民医院分院培训综合楼建设项目部安全员。4.李某勇，群众，施工单位毕节市第一人民医院分院培训综合楼建设项目部技术员。5.马某龙，群众，建设单位质量安全部负责人、项目小组副组长。6.王某义，群众，建设单位项目工程部负责人、项目小组组长。7.李某海，中共党员，建设单位副总经理，分管质量安全部和项目工程部。8.葛某林，中共党员，监理单位副总经理，事故项目总监理工程师。9.陈某，群众，监理单位工作人员，事故项目专业监理工程师。10.刘某勇，中共党员，边坡勘察设计单位法定代表人、总经理。11.罗某铭，群众，劳务分包单位法定代表人、经理。12.陶某，群众，劳务分包单位培训综合楼建设项目现场负责人、安全员。13.周某来，群众。事故负有直接责任。14.赵某，中共党员，施工单位工程部副总经理（主持工作）。15.罗某虎，中共党员，施工单位安全生产管理部经理。
2人吊销证书，终身不予注册1.闫某，群众，边坡勘察设计单位员工。建议按照《建设工程安全生产管理条例》第五十八条规定，由省住房和城乡建设厅提请住房和城乡建设部给予其吊销注册土木工程师（岩土）证书，终身不予注册的行政处罚。2.吴某德，群众，毕节市第一人民医院分院培训综合楼建设项目部项目经理。建议按照《建设工程安全生产管理条例》第五十八条规定，由省住房和城乡建设厅提请住房和城乡建设部给予其吊销一级建造师注册证书，终身不予注册的行政处罚。
责令企业给予处分人员（10人）1.张某，中共党员，施工单位人力资源部副经理（主持工作）。建议集团给予其行政撤职、党内严重警告处分。2.姚某刚，中共党员，施工单位副总工程师、技术中心主任。建议集团给予其行政撤职、党内严重警告处分。3.郭某，中共党员，施工单位副总经理，分管生产和安全。建议集团给予其行政撤职、党内严重警告处分。4.赵某，中共党员，施工单位副总经理、总工程师。建议集团给予其行政撤职、党内严重警告处分。5.倪某伟，中共党员，施工单位执行总经理。建议集团给予其行政撤职、党内严重警告处分。6.何某安，中共党员，施工单位法定代表人、董事长、总经理。建议集团给予其行政撤职、党内严重警告处分。7.钟某，中共党员，施工单位的管理单位安全部部长。建议集团给予其行政记过、党内警告处分。8.程某，中共党员，施工单位的管理单位董事、副总经理、党委委员，建议集团给予其行政记过、党内警告处分。9.廖某红，中共党员，施工单位的管理单位董事、常务副总经理兼总工程师，建议集团给予其行政记过、党内警告处分。10.刘某，中共党员，控股单位投资运营中心副总经理（主持工作）。建议集团给予其行政记过、党内警告处分。
建议给予行政处罚人员（12人）1.何某安，中共党员，施工单位法定代表人、董事长、总经理。建议由省应急厅对其处2021年度收入80%的罚款。2.黄某，中共党员，建设单位法定代表人、总经理。建议由省应急厅对其处2021年度收入80%的罚款。3.肖某宪，中共党员，建设单位董事长。建议由省应急厅对其处2021年度收入80%的罚款。4.刘某德，中共党员，监理单位董事长。建议由省应急厅对其处2021年度收入80%的罚款。5.杨某，群众，监理单位法定代表人、执行董事。建议由省应急厅对其处2021年度收入80%的罚款。6.郭某，中共党员，施工单位副总经理，分管生产和安全。建议由省应急厅对其处2021年度收入50%的罚款。7.赵某，中共党员，施工单位副总经理、总工程师。建议由省应急厅对其处2021年度收入50%的罚款。8.倪某伟，中共党员，施工单位执行总经理。建议由省应急厅对其处2021年度收入50%的罚款。9.程某，中共党员，施工单位的管理单位董事、副总经理、党委委员，建议由省应急厅对其处2021年度收入50%的罚款。10.廖某红，中共党员，施工单位的管理单位董事、常务副总经理兼总工程师，负责集团生产、技术、质量、安全、文明施工等工作。建议由省应急厅对其处2021年度收入50%的罚款。11.陈某华，中共党员，施工单位的管理单位董事长、党委书记、总经理。建议由省应急厅对其处2021年度收入50%的罚款。12.吴某东，中共党员，控股单位总裁、法定代表人。建议由省应急厅对其处2021年度收入50%的罚款。
对有关企业的处理建议1.施工单位，对事故负有责任。建议由省应急厅对其处以罚款1000万元的行政处罚。2.建设单位，对事故负有责任。建议由省应急厅对其处以罚款600万元的行政处罚。3.监理单位，对事故负有责任。建议由省应急厅对其处以罚款600万元的行政处罚。4.边坡勘察设计单位，对事故负有责任。建议由省住房城乡建设厅对其处以吊销工程勘察资质证书的处罚。5.劳务分包单位，对事故负有责任。建议由省住房城乡建设厅对其处以吊销建筑业企业资质证书的处罚。调查报告原文：
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